复发性妊娠丢失的内分泌基础之甲状腺疾病与
甲状腺疾病与妊娠失败
正常妊娠会使甲状腺功能和调节发生显著变化，对甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)的需求明显大于未怀孕状态的需求。T4/T3总浓度在妊娠早期急剧增加，在妊娠中期达到高峰，浓度比妊娠前高30%~%。妊娠期对甲状腺激素的需求增加主要是由于循环血浆甲状腺结合球蛋白(TBG)与循环T4/T3结合2-3倍的增加，减少了生物可利用激素的库。TBG的产生是由黄体和胎盘的雌二醇刺激的。然而，总T4/T3仍低于增加TBG结合所预期的量，导致妊娠期间游离T4的总体下降。
妊娠期甲状腺对激素产生更大的需求也是由于胎盘对甲状腺素的脱碘作用和人绒毛膜促性腺激素的初步促甲状腺作用所致(图2)。因此，如果要在怀孕期间维持甲状腺稳态，腺体必须显著增加甲状腺激素的分泌。饮食中碘的供应，再加上肾碘化物清除的增加，对增加产量至关重要。先前存在的甲状腺功能障碍可能会限制甲状腺满足妊娠需要的能力。
尽管生育能力下降与甲状腺功能减退之间存在已知的联系，但后者与怀孕并不矛盾。这可能是主要原因，直到几年前，人们还错误地认为甲状腺功能减退在怀孕期间很少见。Abalovich和他的同事观察到34%的甲状腺功能低下的妇女没有经过T4治疗就怀孕了。其中11%表现为显性甲状腺功能减退，89%表现为亚临床甲状腺功能减退。孕妇促甲状腺激素(TSH)水平在怀孕早期可能会下降，但在整个怀孕期间应维持在正常范围内。然而，关于TSH的正常上限存在争议。虽然TSH值4.0到5.0mIU/L曾被认为是正常的，但一致认为TSH值大于2.5mIU/L就超出了正常范围。
如果甲状腺功能低下的妇女怀孕，她们患早期和晚期产科并发症的风险会增加。荷兰一项对近名孕妇的研究发现，即使在通常的正常范围内，随着TSH值的增加，胎儿丢失的风险也会增加。地方性碘缺乏症是全世界孕妇甲状腺功能减退的最常见原因。其他原因包括手术后、碘后消融和垂体疾病继发的甲状腺功能减退，如淋巴细胞性垂体炎。然而，到目前为止，碘丰富人群甲状腺功能减退的主要病因是慢性自身免疫性甲状腺疾病，往往在表现前多年未被诊断。
在孕妇中，自身免疫性甲状腺疾病的患病率为5%至20%，这取决于研究的人群。妊娠期间抗甲状腺抗体(ATA)的妇女表明，尽管在妊娠期间抗体滴度预期会下降，甲状腺功能逐渐严重恶化，向甲状腺功能减退发展。最常见的靶向甲状腺抗原是甲状腺过氧化物酶(TPO)和甲状腺球蛋白(Tg)，两者都是产生T4和T3的必要条件。无症状妇女中抗TPO抗体和抗Tg抗体的报道发生率分别为14.6%和13.8%。
Stagnaro-Green及其同事首先报道了ATA与RPL的关联，观察到与ATA阴性队列相比，TSH在2.5至5.0mIU/L之间且ATA阳性的女性的自然流产率增加了一倍（17.0vs8.4％，P5.）。一项对21项研究（13项队列研究和8项病例对照）的汇总分析发现，患有ATA的女性经常性流失的比值比（OR）为2.55（95％CI，1.42-4.57；P=.）。同样，最近的荟萃分析在队列研究（OR，3.9；95％CI，2.48-6.12；P.）和病例对照研究中均发现ATA与自然流产呈正相关（OR，1.8；95％CI，1.25-2.6；P=.）。
在ATA和怀孕损失之间的确切的病理联系是未知的，而且这种联系并不意味着因果关系。自身免疫性甲状腺疾病可能损害甲状腺储备，以致于腺体无法应对怀孕的挑战。尽管有明显的生物甲状腺机能亢进，但ATA可能与特定妊娠期不适当的低水平甲状腺激素有关。
另外，由于已知自身免疫性甲状腺疾病与不孕症有关，它可以通过延迟受孕来发挥作用。同样，患有自身免疫性甲状腺疾病的女性通常比健康对照组年龄更大，年龄增长是流产的独立危险因素。最后，ATA可能仅仅是一种普遍免疫不平衡的标志，而这种不平衡可能独立地促进妊娠损失。
无论因果关系如何，有证据表明甲状腺功能减退(TSH2.5mIU/L)孕妇服用左旋甲状腺素替代甲状腺激素将改善妊娠结局。此外，Cochrane的一项研究表明，甲状腺功能正常的ATA孕妇使用左旋甲状腺素可显著减少早产和流产。考虑到甲状腺自身免疫可能在甲状腺功能减退发作前已存在多年，对RPL患者检测ATA(抗-TPO和抗-Tg)似乎是合理的，最好是在怀孕前立即检测。对于抗体阳性且TSH水平大于2.5mIU/L的患者，需要针对TSH水平进行左甲状腺素治疗。密切监测，特别是在前三个月，是很重要的，因为在怀孕期间甲状腺需求量增加，剂量往往需要向上滴定。对于TSH正常(TSH2.5mIU/L)的ATA阳性妊娠没有明确的建议，但常识表明，至少在妊娠期间进行密切随访是有必要的。
下篇完。
翻译文献：
Raymond,W,Ke.EndocrineBasisforRecurrentPregnancyLoss[J].ObstetricsandGynecologyClinicsofNorthAmerica,,41(1):-.
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