自然流产专题十一多囊卵巢综合征与流产

多囊卵巢综合征

(polycystieovarysyndrome;PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。

PCOS患者往往与不孕、流产等不良妊娠结局相关。PCOS也是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险

在生育年龄妇妇女中，PCOS患病率为4%-12%发病，由于诊断标准的不同，其发病率的统计在不同的文献中差异较大。

PCOS病因尚未十分清楚，可能与肾上腺、卵巢的酶功能异常，高胰岛素血症、肥胖、生长激素与瘦素的调控失常有关。目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。

非遗传学理论认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PC0S史，母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。

遗传学理论主要根据PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传，常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描发现最大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基金、胰岛素合成相关基金、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因，促性腺激素功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。

患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲，女性PCOS和男性早秃可能是由同一等位基因决定的:高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征；在不同诊断标准下作的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传;而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。

PCOS相关病理生理机制研究众多,但目前尚无定论，主要表现在:

雄激素升高

高雄激素血症或表现是其重要的特征，发病涉及全身多个器官，除卵巢外，下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官功能改变。引起PCOS高雄激素血症的原因主要包括以下几方面:可能由于卵巢的内在改变导致雄激素合成过多，或肾上腺产生的雄激素过多，或下丘脑一垂体功能紊乱所致，或胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱或慢性炎症等。

1.LH水平上升

PCOS患者卵泡期血LH10IU/L者占37%，推测雄激素过多是导致LH上升的原因。高水平的LH可刺激卵泡膜细胞及间质细胞，使之产生更多的雄激素并抑制SH-BG在肝内的合成SHBG降低，游离的雄激素增多。雄激素刺激LH对GnRH的敏感性，形成恶性循环。

2.高胰岛素血症及胰岛素抵抗

PCOS患者空腹胰岛素水平增高，并与增高的雄激素正相关。偏瘦的PCOS患者中高胰岛素血症约占30%，而肥胖PCOS患者中则占75%、此外葡萄糖耐量试验，患者高胰岛素反应高亢。胰岛素抵抗与PCOS患者病情轻重直接相关，即使是体重正常的PCOS患者也存在一定程度的高胰岛素血症和餐后血糖异常或糖耐量受损，报道有50%-70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗，说明胰岛素抵抗与PCOS患者生殖功能异常关系密切。

其患病率与评估胰岛素抵抗方法的敏感性有关，改善生活方式和药物治疗均可以有效改善胰岛素抵抗的状态。口服糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验是一种更好地评估糖耐量和胰岛素抵抗的方法。

糖耐量受损和2型糖尿病:这是PCOS中超重患者的主要并发症。虽然空腹血糖多正常,但服糖后胰岛素释放增加，且糖代谢异常。肥胖的PCOS妇女较非PCOS妇女从血糖正常到发展为糖耐量受损或糖尿病的进程明显快。

3.卵巢多囊性改变

PCOS患者的卵巢增大，外周有许多囊状卵泡，中央基质增多，导致PCOS卵PCOS的卵巢多囊形成。PCOS的大部分卵泡细胞没有凋亡。与正常卵巢相比，PCOS卵巢有能力募集更大的卵泡，卵巢间质异常增生是明显特征，增多的基质可能导致囊状卵泡外移。

4.子宫内膜病变

包括单纯型增生，复杂型增生以及不典型增生，增生期子宫内膜、萎缩型内膜和子宫内膜癌是PCOS患者子宫内膜可能出现的病理改变。有文献报道，PCOS患者中子宫内膜癌发生率是正常人群的10倍，年轻的子宫内膜癌患者中有19%~25%合并有PCOS。PCOS患者子宫内膜增殖症发生率为35%。这主要是由于患者长期无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激而没有孕激素的保护作用，促使子宫内膜增生。

年轻子宫内膜癌患者中有19%-25%患有PCOS,PCOS患者发生内膜癌的可能性是正常年轻妇女的4倍。近年来研究发现，肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症也是子宫内膜癌的高危因素。PCOS患者体内存在IR已成为共识，有50%—70%患者伴有IR。

5.脂代谢异常

高甘油三酯血症、低密度胆固醇脂蛋白浓度增高和高密度胆固醇脂蛋白降低在PC0S患者中均非常常见，纤溶酶原激活抑制因子-1可能也增高，这提示一种慢性炎症存在于PCOS患者中的可能。

6.心血管疾病风险

PCOS妇女中与心血管疾病(CVD)发病风险相关的一些因素也增加，这提示PCOS患者发展为CVD的风险增加。

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