子宫颈TBS报告系统读书体会31
年第三版TBS报告系统，在HSIL的章节列举了多种问题模式，摆在第一位的就是呈现深染拥挤细胞团（HCG）的HSIL。可见成团的HSIL容易出现，并且是工作中判读的难点。此篇单独讨论这个问题。
深染拥挤细胞团（HCG）：HyperchromatinCrowdedGroups。这不是一个报告术语，只是一种细胞形态学描述，指的是细胞拥挤排列，很难看清楚单个细胞的形态特征，可以是鳞状细胞来源，也可以是腺细胞来源；可以是异常，也可以是正常，或者是反应性，修复性等改变。HSIL的细胞很容易形成HCG，谈几点个人的读书，阅片体会：
第一点个人体会：HSIL细胞团中间往往是可以观察清晰的，细胞的排列方式就是一个“乱”字。杂乱无章是HSIL细胞团最典型的排列方式，当病变细胞拉长或不规则形状的时候，我们可以看见细胞彼此之间的走行是没任何极性的。
用黄色箭头标识了细胞团内部那些有长短轴之分的病变细胞的走行方向，毫无规律可言。在前面的文章曾经用“抢食的鱼群”来形容过这样的特点，大家自己可以再回忆一下。
第二点个人体会：HSIL细胞团，如果能看清楚大多数核的信息，核染色质增粗不一定深染，粗糙的核染色质聚集点有诊断意义，粗颗粒比深染重要得多。
视野中间是HSIL细胞团，单个细胞染色不深，但是粗糙的核染色质很明显，还可以见到一非典型核分裂像。
放大倍，可以看到红色箭头所示的HSIL细胞中，染色质粗糙，在细胞核内形成大小不一的染色质聚集点。这个特点在HSIL的判读中很有意义，红色箭头所示的细胞比背景中黄色箭头所示的HSIL细胞更有诊断价值。
第三点个人体会：HSIL细胞团周边的细胞长轴与边缘平行。这个特点在很多HCG中可以遇到，对于判断细胞来源是一个很好的鉴别点。
细胞团的边缘用黄色线条勾勒出来，可以看到边缘的很多细胞，长轴与细胞团的边缘呈现平行的关系。这个现象告诉我们即使细胞在病变的时候，也或多或少保留有来源细胞的形态特点和排列特征。边缘平行关系既体现了鳞状细胞的同心圆（旋涡状）排列特征。
图中的HCG，凭红色箭头所示的那一个细胞与边缘的平行关系，就能帮助我们判断鳞状细胞的来源。
第四点个人体会：HCG如果考虑HSIL病变，特别强调细胞之间是否存在一致性，如果彼此之间大小差异在两倍以上，出现核型不一致，尤其是出现尖角的细胞，判读HSIL更有把握。
细胞团中红色箭头所示的细胞比旁边黄色箭头所示的大两倍以上，表明细胞间彼此大小不一致。蓝色箭头所示的尖角细胞核，绿色箭头所示的碳棒状细胞核，表明了细胞间的形态不一致。总结起来就是细胞彼此间大小形态不一致，高度提示HSIL病变。
第五点个人体会：细胞团中单个细胞的大小，如果与中层鳞状上皮细胞等大，首先考虑子宫内膜细胞团；如果小于中层鳞状上皮细胞核，核型一致考虑是临近基底层的副基底层鳞状上皮细胞；如果核型不一致，考虑小细胞性的HSIL。
视野左边的HCG，单个细胞都是圆形，形态比较一致，大小与红色箭头所示的中层鳞状上皮细胞核等大，这是一团子宫内膜细胞（膜式液基制片方法）。由于内膜细胞团被压扁，缺少三维立体结构的特点，很容易误诊为HSIL，子宫内膜细胞团在膜式和传统涂片中，鉴别HSIL要更加困难。
这样的细胞团，细胞体积较小，细胞彼此间排列很一致，在萎缩的背景下，不要误诊为HSIL。这是一团靠近底层的鳞状上皮细胞。
图中细胞团与上一图是同一病例，细胞小于旁边红色箭头所示中层鳞状上皮细胞核，由于细胞间的排列紊乱，单个细胞异型明显，所以要考虑小细胞性的HSIL。黄色箭头所示的HSIL细胞要更大点，散在分布容易判读。
来分析一个病例：66岁，阴道不规则流血。
低倍镜下：萎缩背景不是很明显，似乎与66岁的年龄不相符合，但是临床进入绝经期与镜下细胞形态表现为绝经期改变，大约有30%不吻合，主要是因为个体差异及用药（雌激素类）相关。低倍镜下见不少HCG（深染拥挤细胞团），需要高倍镜下逐一分析。
中间的HCG，细胞大小核型一致，细胞间距相等，核圆形，染色质细腻，有个居中的小核仁，胞浆淡染，空泡状。这是一团蜂窝状排列的颈管腺细胞团，容易区分。
这一团依然是宫颈腺细胞，细胞排列更加拥挤，蜂窝状及刷状缘消失，结构不如上图清晰，鉴别起来难度增加。我的经验是主要观察箭头所示的细胞，有居中清晰的小核仁，基本可以排除鳞的来源。HSIL一般没有核仁，如果出现，提示病变程度增加，与之相匹配的应该是粗糙的核染色质及不规则的核膜。
这一团不是很拥挤，红色箭头所示的细胞高度提示鳞的病变，细胞团没任何极性，需要考虑HSIL的可能。
这一团比较典型了，注意细胞团周边那些能看清楚的细胞的走形方式。
当成团的细胞难以把握的时候，一定要注意寻找背景中有无散在的病变细胞加以支持。相比前面提到的几条针对成团细胞分析的个人体会，这一点更加重要。第六条个人体会：见到成团的细胞，找散在的；见到散在的细胞，找成团的。两者呼应更加有利于作出准确的判读。
活检结果：CIN3，累及腺体。
屈原的诗句只记得《离骚》中那句：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。在端午节假期，花一点时间用于写作和学习，我想也是很有意义的纪念方式吧。
祝福大家端午节身体健康！
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