高泌乳素血症与男性不育
高泌乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)可能导致男性生育力下降和不育，在男性不育诊疗中易被忽略。
临床表现
1.男性HPRL临床表现为雄激素缺乏和生育力低下。较多患者以性功能障碍作为就诊的原因，常表现为性欲减退、勃起功能障碍、射精困难或不射精，严重者可出现体毛脱落。
2.部分患者表现生育障碍、精子减少甚至无精症等精液异常，甚至出现轻度的睾丸萎缩，睾丸质地变软较体积变小更为明显。睾丸活检在不同的患者可以表现生精小管管壁正常、增厚甚至纤维化;生精功能表现正常、或减退、或阻滞;伴有性腺功能低下的患者其睾丸可呈现青春期前的组织形态，丧失生精功能。
3.部分患者可以发生不同程度的激素水平异常。如低睾酮、低LH、高TSH、或低17-酮类固醇血症，少数合并有垂体功能低下的患者可有低水平LH和FSH。男性患者乳房女型化和溢乳可见但并非普遍，不到1/3的病例出现少量的挤压性溢乳。神经系统症状和体征:蝶鞍区的肿瘤依原发病灶位置和大小可引起不同程度的头痛或视野缺失。
4.一些患者可不表现任何临床症状。
诊断
男性HPRL的诊断包括以下内容。
1.血清PRL水平
应该在静息状态下采血检查。因PRL呈脉冲式分泌，为避免峰值出现对结果的影响，可在同一天连续采3次血，每次间隔20分钟，取其平均值。男性PRL水平稍低于女性，但一般均＜1.nmol/L(不同单位表达按照1μg/L=0.nmol/L换算)。若PRL＜0.nmol/L可排除HPRL血症;PRL＞11.nmol/L考虑PRL瘤，应进一步结合垂体影像学检查明确诊断;PRL＞13.nmol/L即使影像检查无异常，亦诊断泌乳素瘤。对于无症状的HPRL患者应考虑大大分子PRL血症的可能，建议测定大大分子PRL。对有症状的、疑为药物引起的HPRL患者，如有可能，应停药3天或更换其他药物后再作测定。
2.垂体功能评估
应当测定基础激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲状腺素、皮质醇、IGF-等)。在某些病例，还应进行垂体功能试验促性腺激素释放激素［促性腺激素释放激素(GnRH)、促甲状腺素释放激素(TRH)、促生长激素释放激素(GRH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)］。
3.影像学检查
男性泌乳素瘤较女性少见，血清PRL水平＜4.nmol/L时，泌乳素瘤的可能性较小。血清PRL水平在4.～11.nmol/L时，根据病情决定是否做磁共振成像(MRI)检查。PRL＞11.nmol/L提示患有泌乳素瘤，＞22.nmol/L提示存在PRL巨腺瘤。对反复测定PRL水平达到上述水平的每一患者都应行下丘脑/垂体的MRI检查，以检查可能引起高PRL的泌乳素瘤或其它肿瘤。尤其是伴有视野检查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT扫描或MRI可以鉴别腺瘤的大小。单纯以放射性检查分类腺瘤可能导致误差。部分垂体腺瘤可在脑部CT或MRI检查中偶然发现，或出现肿瘤压迫症状如视力障碍或头痛时检查被发现。
4.男性生育力评价
首先应确定患者是否存在生育力低下，其次应该明确HPRL是否是导致生育力低下的真正原因。根据患者的生育史和反复的精液分析有助于判断生育力是否受损与其程度。治疗
1.对应激诱发的HPRL没有必要治疗。无症状的HPRL患者可以密切观察，不必急于用药，定期复查血液激素水平。有服用增加PRL药物的应该停止用药。1/3的特发性HPRL患者可以无需治疗获得缓解，血PRL水平越低自行缓解的可能性越大，＜1.nmol/L缓解比例为2/3。对有症状患者，可选择服用降PRL的药物。
2.降低HPRL的药物主要是多巴胺受体激动剂。溴隐亭(bromocriptine)是首选药物，且经历了较长时间的临床应用。溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，属强力的多巴胺D2样受体激动剂、部分性多巴胺D1样受体激动剂，抑制PRL的分泌，对垂体其它激素无影响。由于溴隐亭具有低血压副反应，所以应从小剂量(1.25mg/d)用药，在晚上睡前给药开始，逐渐增加剂量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常稳定。最大剂量至20～30mg/d。在达到最大疗效后，溴隐亭的剂量可逐渐减小，至最小有效剂量后可长期维持。PRL水平下降将伴随泌乳素瘤缩小。卡麦角林是一种长效的多巴胺受体激动剂，较溴隐亭效果更好、副反应更少而被应用，但价格昂贵，适用于不能耐受溴隐亭者。治疗从0.25～0.5mg、每周1次或2次开始，并逐月增加，直至PRL水平正常。疗程一般应持续12～24个月。对于采用多巴胺受体激动剂长期治疗的泌乳素瘤患者，如果在2～3年后MRI不再显示肿瘤组织，则可尝试停药。在治疗中应当定期测定血清PRL水平，开始可以半个月查1次并及时调整用药剂量，以后每个月，稳定后可每3个月复查1次。停药后，尤其在第1年期间也应该定期复查血液PRL水平。用药后可以观察到PRL水平永久正常且没有肿瘤缩小或不再继续生长，但存在较大的个体差异。影响手术效果的因素包括术前肿瘤的大小、对周围组织有无浸润、以及术前PRL水平高低等。
3.对于HPRL伴有低睾酮血症的男性，在多巴胺受体激动剂治疗的初期，根据雄激素不足的程度可采取“等待和观察”的方法。如持续存在睾酮低下和性腺功能减退得不到改善，可以适当地采用雄激素替代治疗。为了尽可能小地干扰垂体功能，可采用经皮或口服雄激素治疗开始。因手术或放射治疗后所致垂体功能全面丧失的患者，除了补充雄激素，甲状腺激素和皮质醇替代治疗也有必要适当进行。对于有生育需求的男性，治疗中应用外源性雄激素应该谨慎，长时间和大剂量使用外源性雄激素可能对睾丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治疗。低促性腺发育不良的患者单纯使用溴隐亭并不能增加促性腺激素的释放，而联合使用溴隐亭和促性腺激素可能收到更好的反应。
4.手术和放射治疗，只有当巨腺瘤出现压迫症状或者药物治疗无效时才选择经蝶窦泌乳素瘤切除，手术治疗占大约不到10%的患者。手术前后配合使用溴隐亭等药物可提高疗效。外科手术或神经放射治疗的主要适应证也包括引起的HPRL的其他肿瘤。手术疗效差或术后残留或复发性肿瘤可考虑放射治疗，常可采用深部X线、60Co、α粒子和质子射线照射。
小结
HPRL与男性不育存在一定的关系，但迄今二者因果关系和发病机制尚未明了。男性因素不育患者中HPRL的发生率达4%，但有报道垂体微腺瘤所致的男性HPRL中仅有1.4%发生不育，且多数PRL增高的男性不育患者激素水平为轻度增加。HPRL患者导致男性不育可能取决于增高的PRL对下丘脑-垂体-性腺轴功能的影响。因而对轻度PRL增高应该通过复查观察排除生理应激所致。一般的观点是对高于正常PRL水平一倍以上才考虑给予治疗。HPRL男性不育患者的治疗对降低血PRL和改善性腺功能低下有效，但药物对改善精液质量的必要性和疗效尚缺乏足够证据，有待更多的临床观察。另一方面，对于精液异常尤其是伴有获得性性腺功能低下的男性不育患者需警惕HPRL存在，应给予进一步内分泌检测乃至必要的影像学检查，并排除药物性HPRL。
文章来源：中国生殖不孕不育网平台
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