优化子宫内膜异位症合并不育治疗策略专家意
年《欧洲人类生殖与胚胎学会指南：子宫内膜异位症诊治》指出，各国子宫内膜异位症的诊断均有延迟，从出现症状开始，患者一般会延迟1年才去就诊，通常从症状首次出现延迟4-10年才会做出诊断[1]。
为了更好的了解中国子宫内膜异位症合并不育患者的就诊流程，提高诊治效率，帮助她们尽早抱婴，默克公司在年3月至7月间在全国范围内对子宫内膜异位症40位妇科专家和40位生殖专家就子宫内膜异位症治疗策略问题及对在生殖中心就诊的子宫内膜异位症不育的80位患者就其治疗流程相关问题进行了调研。
调研结果提示：在生殖中心就诊的子宫内膜异位症合并不育患者的年龄分布为35岁以上占43%,30-35岁占48%，小于30岁患者仅有9%；患者从症状出现到进入生殖中心治疗需要花费的时间累计平均约24.7个月。子宫内膜异位症疾病表现多种多样，对于合并不育的患者，缩短其治疗路径，提高她们的妊娠率和抱婴率，是妇科和生殖医生共同的目标。年9月12日，召开了「优化子宫内膜异位症合并不育治疗策略全国专家顾问会」。
会议邀请了全国15位妇科和生殖领域的专家，参会专家有（按姓氏拼音顺序排序）：医院方医院冷金花医院周应芳教授浙江大学医院张信美教授内医院陈秀娟教授医院黄薇教授华中科技大学同医院靳镭教授哈尔滨医院卢美松医院李蓉医院马彩虹教授中医院王文军医院医院郁琦医院杨菁教授浙江大学医院朱依敏教授共同就目前子宫内膜异位症合并不育所面临的问题进行细致讨论。
中国中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组年发表了《子宫内膜异位症的诊治指南》[2]，经过近6年的临床实践，对于子宫内膜异位症合并不育治疗策略，临床专家积累了更多的经验。比如：有些观点认为对于有生育要求的患者有必要进行生育力评估；Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者行手术治疗生育获益不如预期；有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者虽然行手术治疗有利，但手术时机仍有争议；对于高龄且卵巢储备下降的患者，行手术治疗后，卵巢储备功能会更加低下，妊娠的机会更少。
因此，对于子宫内膜异位症合并不育患者在妇科针对疾病的治疗和帮助患者妊娠并达到早日抱婴的期望之间，寻找到妇科手术或药物治疗与生殖中心辅助生殖治疗的平衡点非常重要。在这次全国专家顾问会上，与会专家基于《子宫内膜异位症诊治指南》，结合丰富的临床经验，对子宫内膜异位症合并不育诊治流程中的一些关键问题进行了细致的分析与讨论，对部分问题达成一致性意见，部分问题还需结合文献证据，进行进一步的讨论，具体专家意见总结如下。
01
论题1：未诊断不育但有生育要求的子宫内膜异位症夫妇在非生殖中心诊治时是否需要生育力评估？如果需要生育力评估，最基本的评估是什么？
总体意见：建议进行生育力评估，加强患者科普教育
1.对于有生育需求的子宫内膜异位症患者，包括未婚患者，建议进行卵巢储备功能评估，评估后个体化决定治疗策略
*未诊断不育的患者，如果卵巢储备功能尚可，可积极试孕；
*对于生育力下降的患者，由于子宫内膜异位症本身影响卵巢储备和输卵管功能，在生殖与妇科医生联合会诊后需尽快积极治疗。
2.需对有子宫内膜异位症的患者进行科普教育，使患者明白子宫内膜异位症疾病本身对生育有不良影响，亟需认真评估，若生育力下降则治疗策略需要快速推进，但需避免过度医疗造成患者过度紧张焦虑。
3.加强基层医生教育，使其对有生育要求的子宫内膜异位症患者进行生育力评估，可根据患者个人情况，相应检查抗缪勒管激素(AMH)、窦卵泡计数(AFC)、基础性激素水平、子宫输卵管造影以及男方精液常规分析等。
4.妇科与生殖中心医生应加强科室合作，评估生育力，个体化制定诊疗策略
*对于有生育需求的生育力低下的子宫内膜异位症患者，尽快转到生殖中心接受评估与治疗。
5.对已婚或未婚子宫内膜异位症患者进行生育力保存的切实需求，是否可以冷冻卵母细胞，亟需进一步讨论并促进有关部门制定相应的法律法规。
02
论题2：合并卵巢子宫内膜异位囊肿的不育患者个体化治疗选择
总体意见：同意个体化制定治疗方案
1.术前夫妻双方生育力评估对于个体化治疗非常重要：需要对子宫内膜异位症合并不育患者进行分层，建议在手术前进行妇科和生殖联合会诊，筛选出需要进行手术和不必要进行手术的患者，主要考虑原因有：
*术前卵巢储备功能评估，卵巢储备功能下降患者的手术需慎重
*术前囊肿性质评估：根据文献报道，在曾有或存在组织学证据的子宫内膜异位症患者中，卵巢癌的发病率为1.90%～18.70%，而在无子宫内膜异位症患者中发病率为0.77%～0.89%[3-4]；因此需要对囊肿进行评估，如：大小、双侧还是单侧、单房还是多房、有无囊肿破裂史、有无粘连、有无合并子宫腺肌症等，从而筛选出适合手术的人群。如果评估恶性风险极小、手术对怀孕益处不大，不做手术风险极小，结合患者的生育力评估和生育意愿，可以考虑不进行手术。
*另外，还需评估不做手术是否会影响到辅助生殖治疗时的取卵操作，如果有高度风险发生取卵困难，有取不到卵细胞的风险，则需手术。
*对于囊肿直径大于5cm的患者，在取卵过程中或月经以后，发生盆腔炎症与脓肿的风险也应该纳入是否手术的考虑中。
*部分专家建议子宫内膜内异症患者应做手术同时明确期别和病理。
2.对于有手术指征的子宫内膜异位症不育的患者，应个体化选择手术时机
*有手术指征且有迫切生育需求的患者，经充分评估囊肿恶性风险极低后，可先行ART治疗后再进行手术；
*对于无疼痛的患者，若患者要求进行手术剥除囊肿，术前应告知其手术有会造成卵巢储备下降的风险；
*对于有疼痛或严重疼痛，或其他一些情况，如有深部浸润结节的子宫内膜异位症，侵及输尿管及肠管可能，需要尽快先行手术。
03
论题3：普及子宫内膜异位症不育指数(EFI)评分的必要性与可行性
总体意见：EFI评分有意义，但存在局限性，呼吁国内制定中国子宫内膜异位症不育指数
1.对于子宫内膜异位症合并不育的患者，EFI评分非常有意义，可以指导生育治疗。
2.加强EFI评分的介绍和宣传，建议妇科手术前进行生育力全面评估，术中同时进行r-AFS及EFI评分。
EFI评分是建立在手术及病史基础上的评分。EFI评分系统是年通过对内异症相关不孕症患者的前瞻性研究提出的[5]。对于EM合并不育的患者，建议加强对EFI的