荔之典案1不孕13年,试管第8次
应众多小蜜蜜们的建议，整理分享一系列典型的案例，希望能够给大家更多的希望、启示及反思。
案例的诊疗过程仅代表我个人的观点和方案，且存在明确的个体化思路，请大家不要自行效仿用药，还是请专业的医生做指导为好。
这位在大众点评上留言的蜜友，其实我想对你说的是，非常感谢你对我的信任，能在病史这么复杂困难的情况下，选择了聆听我的建议。信任无价，真诚可贵。你的坚持，终将美好！
蜜友1，39岁，
不孕13年。
第1-4次试管未着床（未特殊干预）。
第5次及第7次（年10月）试管未着床（移植前用的补佳乐、地屈孕酮、纷乐、美卓乐、阿司匹林；移植后用的补佳乐、地屈孕酮、雪诺酮、纷乐、美卓乐、阿司匹林、低分子肝素、吉赛欣、环孢素、益赛普）。
第6次试管（年6月）生化妊娠，（用药同第5次及第7次）。
于-12-10首诊填写病历，共9页，下图为病历首页：
全部异常指标：
年行腹腔镜下双侧卵巢巧囊剥除术。
年行输卵管检查提示一侧不通，一侧通而不畅。
年行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，CD-，CD38-。
年行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，病理提示间质内可见少许浆细胞，CD+，MUM1+。
子宫略大。
AMH0.58。
BMI30.5kg/m2。
尿酸高、甘油三酯高、空腹胰岛素高、空腹血糖偏高。
Fib偏低。
血小板聚集率91，血小板计数，MA68.6。
抗SSA抗体曾弱阳性，末次复查阴性。
抗内皮细胞抗体（AECA）曾阳性，末次复查阴性。
抗精子抗体（AsAb）曾阳性，末次复查阴性。
抗链球菌溶血素（ASO）阳性。
NK细胞百分比三次均降低，CD3+及CD3+CD8+三次均升高。
TNFa、IL6、IL2在某院查均升高，在另一院复查均正常。
封闭抗体阴性。
整理病历后，我给出了如下方案：
至年2月12日，这位蜜友孕9w+5d（双胎），孕期监测及用药表如下：
我的思路阐明
这个案例的特点是不孕症+反复试管不着床。听到这样的病史，我会第一时间想到子宫内膜异位症（EMS），因为EMS在不孕症中占比非常高，尤其是不明原因的不孕症，绝大多数是隐匿的EMS。
EMS带来生育相关影响有：盆腔粘连及输卵管通畅性受损导致不孕症，慢性盆腔痛及性交痛影响性生活，卵巢功能损伤及卵子损伤导致胚胎染色体异常率增加，子宫内膜息肉（常为多发、复发），子宫内膜炎，孕早期的黄体功能不良、宫腔出血，孕早中期的子宫收缩、宫颈机能不全，复发性流产。这个案例恰恰是典型的子宫内膜异位症，其反复试管不着床是因为子宫内膜炎，移植前使用抗生素治疗也是这次成功的关键点。我常打比方说，反复的播种，种子却不发芽，那一定是因为这土壤就不适合种，不可能是所有的种子都有问题。
有人会问，这个案例也有不少免疫问题，为什么不是免疫问题造成的呢？免疫问题存在，我是支持的，但是我认为不是主因。第一，我认为免疫问题更多的造成胎停育，而很少造成原发性不孕和试管不着床；第二，前一次移植使用了比较全面的免疫凝血治疗方案后生化妊娠，反应出免疫凝血方案起到一定作用，但是不够全面。EMS实际上也属于广义的未分化结缔组织病（恩师王若光教授提出），与免疫密切相关，所以常合并有免疫指标异常，但又不完全等同，所以会出现抗免疫治疗依然失败的情况；第三，我们有很多案例可以说明孕前及孕7周之内更多的需要